Τέτανος

Ο χρόνος επωάσεως ποικίλλει
από μια ως 60 ημέρες

Ο τέτανος είναι ειδική αναερόβια φλεγμονή, η οποία οφείλεται στην παραγόμενη από το κλωστηρίδιο του τετάνου νευροτοξίνη (Tetanospasmin), που προκαλεί υπερερεθισιμότητα των νεύρων και τετανικές συσπάσεις των γραμμωτών μυών.

Χαρακτηρίζεται από τρισμό των οδόντων, σαρδώνειο γέλωτα, δυσκαμψία του αυχένα, σπασμούς και οπισθότονο. Ο επιπολασμός της νόσου στην Ελλάδα κατά τη δεκαετία 1971-1980 ήταν κατά μέσο όρο 44 κρούσματα ετησίως και η θνητότητα 67%. Το κλωστηρίδιο του τετάνου είναι αναερόβιο μικρόβιο και παράγει εξαιρετικά ανθεκτικούς σπόρους, οι οποίοι έχουν σχήμα πλήκτρου τυμπάνου. Βρίσκεται σε μεγάλη αφθονία στο χώμα και την κοπριά, η ανάπτυξη όμως και ο πολλαπλασιασμός του στον οργανισμό προϋποθέτει αναερόβιες συνθήκες, οι οποίες δημιουργούνται όταν υπάρχουν πυογόνοι μικροοργανισμοί, ξένα σώματα και νεκρωμένοι ιστοί, ιδιαίτερα σε βαθιά, ανώμαλα και ρυπαρά τραύματα. Είναι δυνατόν όμως πύλη εισόδου να αποτελέσει ένας νυγμός (από παρασχίδα ξύλου, βελόνη, αγκάθι, καρφί, ένεση και άλλα) ή άλλες αιτίες, όπως διάφορα έλκη στα κάτω άκρα, εξανθήματα, δοθιήνες, παρονυχία, εξαγωγή οδόντος, ωτόρροια.

Τελευταία, σε μεγάλα αστικά κέντρα το συχνότερο αίτιο είναι οι ενέσεις ναρκωτικών. Έχει παρατηρηθεί ότι στο 20-30% των περιπτώσεων η πύλη εισόδου, αμυχή ή νυγμός, όταν εκδηλωθούν τα συμπτώματα της νόσου, δεν είναι δυνατόν να ανευρεθεί. Περιγράφεται και ενδογενής μόλυνση λόγω σηπτικών αμβλώσεων ή εγχειρήσεων στο έντερο, όπου πιθανόν να ενδημεί το κλωστηρίδιο. 

Το μικρόβιο, το οποίο δεν προκαλεί καθ’ εαυτό βλάβες, παράγει δυο εξωτοξίνες: τη νευροτοξίνη (Tetanospasmin), η οποία προκαλεί μυικές συσπάσεις και την αιμολυτική τοξίνη (Tetanolysin), η οποία προκαλεί αιμόλυση γύρω από το τραύμα. Η νευροτοξίνη φθάνει στο κεντρικό νευρικό σύστημα διαμέσου των κινητικών νεύρων και η δράση της είναι διττή: 

α. Επηρεάζει την αναλογία ακετυλοχολίνης/χολινεστεράσης στις περιφερικές νευρομυϊκές συνάψεις, έτσι ώστε η σταθερά αυξημένη ακετυλοχολίνη να προκαλεί κλινικά, κατάσταση τονικού μυϊκού σπασμού και

β. Προκαλεί υπερερεθισιμότητα των κινητικών νευρώνων στα πρόσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού, με αποτέλεσμα να εκλύονται αντανακλαστικοί μυϊκοί σπασμοί, ακόμη και με ανεπαίσθητα αισθητικά ερεθίσματα. 

Ο χρόνος επωάσεως ποικίλλει από μια ως 60 ημέρες, συνήθως όμως είναι 8 ημέρες. Ο χρόνος επωάσεως βραχύνεται όσο καθυστερεί ο χειρουργικός καθαρισμός του τραύματος και η χορήγηση αντιτοξίνης. Ακολουθεί ο χρόνος εισβολής της νόσου, δηλαδή το χρονικό διάστημα μεταξύ εμφανίσεως του πρώτου συμπτώματος, τρισμός, και της εκδηλώσεως των σπασμών. Έχει διαπιστωθεί ότι όσο βραχύτερος είναι ο χρόνος επωάσεως και ο χρόνος εισβολής της νόσου, τόσο βαρύτερη είναι η πρόγνωση (η τελευταία παρατήρηση αποδίδεται στον Ιπποκράτη 460-377 π.Χ.). Έχει καταδειχθεί ότι τα τραύματα που περιέχουν κλωστηρίδια και που ιάθηκαν και λησμονήθηκαν για πολλά χρόνια, είναι δυνατόν, εφόσον συντρέξουν τοπικές συνθήκες, τραυματισμός, διάνοιξη, να προάγουν τον πολλαπλασιασμό ή την παραγωγή τοξίνης. 

Τα πρώτα συμπτώματα που εκδηλώνονται είναι άλλοτε πόνος ή τρόμος στην περιοχή της πύλης εισόδου και άλλοτε συσπάσεις των μασητήρων, τρισμός, και σαρδώνειος γέλως, σπασμοί των μιμικών μυών, που ακολουθούνται από αυχενική δυσκαμψία, δυσφαγία ή λαρυγγόσπασμο και επίσχεση ούρων λόγω σπασμού του σφιγκτήρα της κύστεως. Ο σαρδώνειος γέλως χαρακτηρίζεται ως παθογνωμονικό προσωπείο της νόσου και εκδηλώνεται με ρυτίδωση του μετώπου, έλξη των γωνιών του στόματος και των βλεφάρων και σύσφιξη των οδοντοστοιχιών που προκαλούν έκφραση έντονου φόβου. 

Η πλήρης κλινική εικόνα εκδηλώνεται, ανάλογα με τη βαρύτητα, σε 2-5 ημέρες. Οι σπασμοί των μυών αρχικά προκαλούνται από εξωτερικά ερεθίσματα, μετά όμως εκλύονται αυτόματα, διαρκούν περισσότερο, ενώ τα μεσοδιαστήματα βραχύνονται. Επειδή υπερισχύουν οι εκτείνοντες μυς, τα άκρα βρίσκονται σε υπερέκταση και εγκαθίσταται οπισθότονος, λόγω υπερεκτάσεως του κορμού και της κεφαλής, έτσι ώστε ο πάσχων στηρίζεται στις πτέρνες και την κεφαλή. Όταν παραταθούν οι σπασμοί των αναπνευστικών μυών και του διαφράγματος προκαλείται άπνοια και καρδιακή ανακοπή. Η θερμοκρασία μπορεί να είναι φυσιολογική ή ελαφρά αυξημένη. Δυνατόν να παρατηρηθεί έντονη εφίδρωση. Η μεγάλη ταχυσφυγμία αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο. Από τις εργαστηριακές εξετάσεις διαπιστώνεται πολυμορφοπυρήνωση και σε προχωρημένα στάδια οξέωση. Επίσης αύξηση της κρεατινικής φωσφοκινάσης (CPK) στο αίμα και τα ούρα. Η κλινική εικόνα και κατά συνέπεια η πρόγνωση και η θνητότητα διαφέρουν, η ήπια μορφή (μυϊκή δυσκαμψία, τρισμός, δυσκαταποσία, οπισθότονος, σαρκώνειος γέλως) παρουσιάζει θνητότητα 1%, η βαριά μορφή (έντονη μυϊκή δυσκαμψία μέχρι τα όρια αναπνευστικής ανεπάρκειας, μεμονωμένες τετανικές συσπάσεις) 10%, ενώ η βαρύτατη μορφή (γενικευμένοι τετανικοί σπασμοί, καρδιαναπνευστική κάμψη) 30-60%. 

Η νόσος δεν καταλείπει ανοσία, επομένως ασθενείς οι οποίοι ανάρρωσαν πρέπει να εμβολιάζονται. Η διάγνωση τίθεται με βάση την κλινική εικόνα και σπάνια με την ανεύρεση του κλωστηριδίου στο τραύμα. Διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα δυνατόν να υπάρξουν με αμυγδαλίτιδα, οξεία κοιλία, υστερία, τετανία, επιληψία, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα και εξωπυραμιδικά σύνδρομα. Η δηλητηρίαση από στρυχνίτη θα διαφοροδιαγνωσθεί από το γεγονός ότι παρατηρούνται μεσοδιαστήματα χαλαρώσεως των μυών, ενώ στον τέτανο οι μυς παραμένουν σε σύσπαση ακόμη και όταν ο άρρωστος δεν έχει σπασμούς. 

Οι επιπλοκές που μπορεί να παρατηρηθούν είναι:

α. Από το αναπνευστικό σύστημα: πνευμονία (συχνά θανατηφόρος).

β. Από τα διάφορα φάρμακα και μάλιστα από τα βαρβιτουρικά.

γ. Από το κινητικό σύστημα: συμπιεστικά κατάγματα σπονδύλων, ρήξεις μυών (ψοΐτης, ορθός κοιλιακός, θωρακικοί)

δ. Επίσης, μπορεί να παρατηρηθεί αναιμία και πλήρης εξάντληση λόγω των συνεχών σπασμών, ώστε ο ασθενής να περιπέσει σε κώμα. 

Η αντιμετώπιση της νόσου έχει δύο σκοπούς: Την πρόληψη και τη θεραπεία. Δεδομένου ότι η θνητότητα κυμαίνεται παγκόσμια σε υψηλά επίπεδα, 30-60%, η κύρια προσπάθεια καταβάλλεται προς την κατεύθυνση της προφυλάξεως. Αυτή, επιτυγχάνεται με την ενεργητική ανοσοποίηση του πληθυσμού μετά από χορήγηση αντιτετανικού εμβολίου, δηλαδή τετανικής ανατοξίνης (tetanus toxoid). Χορηγούνται ενδομυϊκά 3 δόσεις, η δεύτερη 6 βδομάδες μετά την πρώτη και η τρίτη 6-12 μήνες μετά τη δεύτερη. Κάθε 10 χρόνια επαναλαμβάνεται μια αναμνηστική δόση. Αν, μετά πενταετία από την τελευταία δόση επισυμβεί υψηλού κινδύνου τραυματισμός πρέπει να χορηγείται και νέα αναμνηστική δόση. Αν το χρονικό διάστημα από την τελευταία δόση είναι μεγαλύτερο των 10 ετών ή δεν έχει προηγηθεί ανοσοποίηση, χορηγείται ενδομυϊκά ανθρώπειος αντιτετανική γ-σφαιρίνη (250u) και συγχρόνως με άλλη σύριγγα και σε άλλη θέση χορηγείται τετανική ανατοξίνη. Η ανθρώπειος αντιτετανική γ-σφαιρίνη εξασφαλίζει παθητική ανοσία 4 εβδομάδων χωρίς κίνδυνο αλλεργικών αντιδράσεων. Αν μάλιστα πρόκειται για βαρύ τραύμα, που δεν έχει επουλωθεί σε αυτό το διάστημα, χορηγείται και δεύτερη ένεση. Αν υπάρχει αμφιβολία για την ενεργητική ανοσοποίηση πρέπει να συμπληρώνεται η σειρά των τριών δόσεων τετανικής ανατοξίνης. Είναι δυνατόν, σημειωτέον, να προκαλέσει αφυλακτικές αντιδράσεις και μάλιστα όσο αυξάνει ο αριθμός των δόσεων. 

Θεραπεία

Μετά τη διάγνωση τετάνου απαιτεί άμεση μεταφορά σε θάλαμο εντατικής θεραπείας, όπου πρέπει να εξασφαλίζεται ο ασθενής από κάθε εξωτερικό ερέθισμα, να υπάρχει η δυνατότητα άμεσης αντιμετωπίσεως των αναπνευστικών προβλημάτων και εφαρμογή των διαφόρων ενεργειών με την ακόλουθη σειρά:

1. Άμεση χορήγηση 3000-6000 μονάδων ανθρώπειος αντιτετανικής γ-σφαιρίνης ενδομυϊκά, με σκοπό την εξουδετέρωση της κυκλοφορούσης στον οργανισμό τοξίνης. Η ένεση γίνεται κατά προτίμηση λίγο κεντρικότερα από την περιοχή του τραύματος. Αν χρειασθεί, η δόση πρέπει να επαναλαμβάνεται, δεδομένου ότι η ημιπερίοδος ζωής του αντισώματος είναι 3 εβδομάδες. 

2. Μια ώρα μετά τη χορήγηση της ανοσοσφαιρίνης εφαρμόζεται επιμελής χειρουργικός καθαρισμός του τραύματος με αφαίρεση των ρακών και πλύση με υπεροξείδιο του υδρογόνου (οξυζενέ). Το τραύμα αφήνεται ανοικτό και εκπλένεται με οξυζενέ. Ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου και την εξέλιξη της καταστάσεως ρυθμίζεται η περαιτέρω αγωγή. 

3. Προστασία του ασθενούς από οποιοδήποτε εξωτερικό ερέθισμα με καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος (Κ.Ν.Σ.). Συνήθως χρησιμοποιούνται βαρβιτουρικά σε συνδυασμό με διαζεπάμη. Άλλοτε όμως προτιμάται κουραρισμός και μηχανική αναπνοή. Όταν εκδηλωθούν συμπτώματα υπερσυμπαθητικοτονίας (αρρυθμία, πυρετός, αγγειοσπασμός) χορηγείται προπρανολόλη. 

4. Αν εμφανισθούν αναπνευστικά προβλήματα απαιτείται διασωλήνωση της τραχείας και μηχανική αναπνοή, η οποία πιθανόν να συνεχισθεί για εβδομάδες. 

5. Χορηγούνται μεγάλες δόσεις πενικιλλίνης 10-40 εκατομμύρια μονάδες ανά τετράωρο ενδοφλεβίως. Η πενικιλλίνη δεν δρα στην τοξίνη που απελευθερώνεται, αλλά στα κλωστήρίδια και έτσι αναστέλλεται η περαιτέρω παραγωγή νευροτοξίνης. 

6. Στις βαριές παρατεινόμενες καταστάσεις απαιτείται υπερθερμιδική κάλυψη. 

Σπάνιες μορφές τετάνου

1. Ο τοπικός τέτανος που εκδηλώνεται με μυικές συσπάσεις στην περιοχή του τραύματος (πύλης εισόδου).

2. Ο κεφαλικός τέτανος αποτελεί μορφή τοπικού τετάνου, όταν το τραύμα εντοπίζεται στο πρόσωπο ή την κεφαλή και εκδηλώνεται με ερεθισμό και παράλυση εγκεφαλικών συζυγιών, που αποτελούν και την κύρια συμπτωματολογία. Συχνότερα προσβάλλεται το προσωπικό νεύρο, αλλά πιθανόν να εκδηλωθεί οφθαλμοπληγία, παράλυση της γλώσσας (υπογλώσσιο νεύρο) ή ακόμα και τρισμός, δυσφαγία.

3. Ο νεογνικός τέτανος εκδηλώνεται κυρίως σε χώρες του τρίτου κόσμου από μόλυνση του ομφάλιου λώρου, με πολύ υψηλό ποσοστό θνητότητας. 

4. Ο υποτροπιάζων τέτανος εμφανίζεται σε άτομα τα οποία θεραπεύτηκαν από τέτανο.