Η αξία του Τεστ Παπανικολάου στην πρόληψη του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας

Η έναρξη του κινδύνου στο καρκίνο του τραχήλου
της μήτρας σχετίζεται με τη διήθηση που συμβαίνει

Το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας, θεωρείται σήμερα, κατά διεθνή παραδοχή, το δεύτερο κατά σειρά συχνότητας καρκίνωμα που προσβάλλει τις γυναίκες. Η συχνότητα αυτή, στην αριθμητική της έκφραση, ποικίλλει ανάμεσα σε γυναίκες διαφορετικής εθνικότητας, διαφορετικής κοινωνικοοικονομικής κατάστασης και σεξουαλικής συμπεριφοράς. Στις υπό ανάπτυξη χώρες φέρεται ακόμη και πρώτο σε συχνότητα, ενώ στις ανεπτυγμένες κατατάσσεται ως δέκατο. Αξίζει να σημειωθεί ότι στις περισσότερο ακόμη ανεπτυγμένες χώρες, η συχνότητα αυτή του καρκινώματος του τραχήλου και η θνητότητα από αυτό έχουν σημειώσει εντυπωσιακή πτώση από το 1950 και εντεύθεν, στο γεγονός δε αυτό φαίνεται ότι η ανάπτυξη και η εξέλιξη της κυτταρολογίας έχει παίξει σημαντικό ρόλο. 

Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που λαμβάνεται από τον τράχηλο της μήτρας για τη διάγνωση του τραχηλικού καρκινώματος είναι η περισσότερο συχνά εφαρμοζόμενη κυτταρολογική διαγνωστική μέθοδος και η περισσότερο γνωστή (Test Παπανικολάου). Στηρίζεται κατά βάση στο γεγονός ότι το τραχηλικό καρκίνωμα δεν αναπτύσσεται απ΄ ευθείας σε έναν υγιή τράχηλο με φυσιολογικό επιθήλιο, αλλά μεταξύ των δύο ακραίων καταστάσεων, δηλαδή του φυσιολογικού επιθηλίου και του διηθητικού τραχηλικού καρκινώματος μεσολαβούν, εξελικτικά, προκαρκινικές αλλοιώσεις οι οποίες και εμφανίζουν διαφορετική κυτταρική «ανωμαλία». Στο προκαρκινικό αυτό στάδιο δεν υπάρχουν υποκειμενικά συμπτώματα – ενοχλήματα ή/ και ευρήματα κατά την απλή γυναικολογική εξέταση, η διάγνωση δε των αλλοιώσεων μπορεί να γίνει μόνο με την κυτταρολογική εξέταση κολποτραχηλικού επιχρίσματος και τον εν συνεχεία κολποσκοπικό έλεγχο του τραχήλου της μήτρας.

Η ιδέα ότι προηγείται του διηθητικού καρκινώματος μια ενδοεπιθηλιακή νεοπλασματική αλλοίωση (το ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα ή καρκίνωμα in situ) ήταν παραδεκτή από τις αρχές ακόμη αυτού του προηγούμενου αιώνα. Πιστεύετε μάλιστα ότι οι ενδοεπιθηλιακές αυτές αλλοιώσεις αποτελούσαν αυτόματα εξελισσόμενες πρόδρομες μορφές του διηθητικού καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. 

Στη συνέχεια έγινε γνωστό ότι οι αλλοιώσεις του επιθηλίου που καλύπτει τον τράχηλο της μήτρας ήταν περισσότερο εκτεταμένες και διαφοροποιημένες σε διάφορα στάδια με αυξανόμενη ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, καθοριζόμενη ως δυσπλασία καρκίνωμα in situ και μικροδιηθητικό καρκίνωμα. Στη διάκριση αυτή συνετέλεσε, χωρίς αμφιβολία, η εφαρμογή του Test Παπανικολάου σε ευρεία κλίμακα και σε μεγάλων αριθμό γυναικών. Από τη λεπτομερειακή μάλιστα σύγκριση των κυτταρικών χαρακτηριστικών των επιχρισμάτων και των ιστολογικών αλλοιώσεων, στις ίδιες άρρωστες, τα κυτταρολογικά χαρακτηριστικά των ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων του τραχήλου έγιναν περισσότερο γνωστά, με αποτέλεσμα και την αύξηση της αξιοπιστίας της κυτταρολογικής διάγνωσης. 

Οι ενδοεπιθηλιακές προκαρκινικές αλλοιώσεις ανεξάρτητα από το βαθμό της βαρύτητάς τους δεν απειλούν τη ζωή της γυναίκας διότι δεν προκαλούν μεταστάσεις. Η έναρξη του κινδύνου σχετίζεται με τη διήθηση που συμβαίνει όταν η επεξεργασία διασπά τη βασική μεμβράνη που βρίσκεται κάτω από το επιθήλιο και διαχέεται μέσα στο στρώμα του τραχήλου και από εκεί με τα αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία διασπείρεται σε διπλανούς και απομεμακρυσμένους ιστούς. Είναι προφανής λοιπόν η αξία του Test Παπανικολάου, αφού ο κυτταρολόγος μπορεί να διαγνώσει με αξιοπιστία τις προκαρκινικές αυτές αλλοιώσεις στο στάδιο της δυσπλασίας, οπότε και η θεραπεία είναι ευκολότερη και οριστική. Πρέπει εδώ ίσως ιδιαίτερα να τονισθεί ότι η εφαρμογή προγραμμάτων διαλογής (screening) για το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας σε γυναίκες χωρίς κανένα σύμπτωμα έχει σημαντικά πλεονεκτήματα που αποδίδονται ακριβώς στη «φυσική ιστορία» της νόσου, κάτι που επιτρέπει την ανίχνευσή της στο προδιηθητικό στάδιο της δυσπλασίας ή του ενδοεπιθηλιακού καρκινώματος, όπου όπως ήδη ελέχθη, με την κατάλληλη θεραπεία προλαμβάνεται η μετάπτωση σε διηθητικό καρκίνωμα.

Διάφορες απόψεις αναφέρονται σε ότι αφορά την ηλικία της γυναίκας στην οποία θα πρέπει να αρχίσει να εφαρμόζεται το Test Παπανικολάου, καθώς και η συχνότητα της εφαρμογής του. Κατά διεθνή παραδοχή, ως ηλικία έναρξης του ελέγχου θεωρείται η ηλικία έναρξης της σεξουαλικής ζωής της γυναίκας. Έτσι γυναίκες σεξουαλικά δραστήριες θα πρέπει να ελέγχονται ετησίως με pap-test και ταυτόχρονη γυναικολογική εξέταση, μέχρι την ηλικία των 35 ετών. Μετά την ηλικία αυτή και εφόσον, κατά το μεσολαβήσαν χρονικό διάστημα, δεν έχει επισημανθεί κάποια επιθηλιακή ανωμαλία, το pap-test μπορεί να εφαρμόζεται λιγότερο συχνά. Μια τέτοια εφαρμογή τίθεται στη διακριτική διάθεση του γιατρού (κυτταρολόγου-γυναικολόγου) και μετά από συζήτηση με τη γυναίκα. 

Πρέπει να σημειωθεί ότι μολονότι δεν είναι δυνατόν να προδικασθεί η κακοήθης συμπεριφορά μιας επιθηλιακής «ανωμαλίας» (προκαρκινικής αλλοίωσης) μόνο με τη μορφολογική αξιολόγηση, εντούτοις, υπάρχει ένδειξη ότι οι ελαφρότερες αλλοιώσεις, όπως η ελαφρά δυσπλασία, είναι περισσότερο πιθανό να υποτραφούν αυτόματα και χωρίς θεραπεία στο φυσιολογικό και αντίθετα η εντόνου βαθμού δυσπλασία και το ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα να προαχθούν, περισσότερο πιθανόν, σε διηθητικό καρκίνωμα. Ο χρόνος αυτός της «προαγωγής» μπορεί να ποικίλλει από μερικούς μήνες σε χρόνια. Οι ακριβείς βιολογικές προϋποθέσεις για μια τέτοια εξέλιξη δεν είναι ακόμη ξεκάθαρες, κάτι το οποίο δικαιολογεί το γεγονός ότι η επιστημονική έρευνα έχει στρέψει το ενδιαφέρον της προς την κατεύθυνση αυτή.

Η συχνή επανάληψη του pap-test έχει ως αποτέλεσμα την ανίχνευση των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας και την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας πριν αυτές οι αλλοιώσεις εξελιχτούν σε διηθητικό καρκίνωμα. Έτσι, μπορεί κανείς να υποθέσει ότι στις γυναίκες που έχουν επαναλαμβανόμενες κυτταρολογικές εξετάσεις, γίνεται σωστή λήψη υλικού από τον τράχηλο, το υλικό αυτό εξετάζεται από έμπειρο κυτταρολόγο και τα ευρήματα αξιολογούνται και αντιμετωπίζονται σωστά από τον κλινικό γιατρό (γυναικολόγο), αναμενόμενο θα είναι να παρατηρηθεί σημαντική ελάττωση της συχνότητας εμφάνισης του τραχηλικού καρκινώματος ή ακόμη και εξαφάνιση αυτού ως αιτίας θανάτου, ακόμη και αν δεν υπάρξει περαιτέρω βελτίωση των θεραπευτικών μέσων. Κι αυτό, όπως είναι φυσικό, θα πρέπει να αποτελεί το στόχο ενός Εθνικού προγράμματος πρόληψης του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας.

Κείμενο από:

Ελένη Κανέλλη-Κουτσελίνη

Αμ. Επικ. Καθηγήτρια Παθ. Ανατομικής και Κυτταρολογίας 

Διευθύντρια Κυτταρολογικού Εργαστηρίου Νοσοκομείου «Ευαγγελισμός» 

Πρόληψη: Η μεγάλη Λεωφόρος Της Υγείας (Αγωγή Υγείας – Υπουργείο Υγείας, Πρόνοιας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων)