Μαζικές απώλειες ειρηνικής περιόδου

Απαιτείται αρμονική και διαρκής συνεργασία των εμπλεκόμενων υπηρεσιών

Με το σύγχρονο τρόπο ζωής και εργασίας έχουν αυξηθεί σημαντικά οι πιθανότητες ατυχημάτων που θα προκαλέσουν μεγάλο αριθμό θυμάτων, από μη φυσικές καταστροφές, τροχαία, σιδηροδρομικά, εργατικά ατυχήματα, τρομοκρατικές ενέργειες και άλλα. Επιπρόσθετα, παρά την τεχνική πρόοδο, ο άνθρωπος δε μπορεί να προστατευθεί αποτελεσματικά από τις φυσικές καταστροφές, σεισμοί, τυφώνες, πλημμύρες, ηφαίστεια κλπ..

Συνήθως οι μη φυσικές καταστροφές χαρακτηρίζονται σαν γεγονότα με πολλά θύματα σε κάποιο σημείο ή περιοχή, οι φυσικές όμως καταστροφές, π.χ. σεισμοί, είναι δυνατόν ν΄αφορούν εκτεταμένες περιοχές ή γεωγραφικά διαμερίσματα και κατά κανόνα προκαλούν, εκτός από τις καταστροφές, και πρόσκαιρη αποδιοργάνωση της κοινωνικής δομής και λειτουργίας. Σε κάθε περίπτωση, ο αριθμός των θυμάτων και η βαρύτητα και ποικιλία των κακώσεων, δυνατόν να είναι τέτοιας έκτασης, ώστε οι συνήθεις τοπικές υγειονομικές δυνατότητες να μην μπορούν ν΄ανταποκριθούν στις δημιουργούμενες ανάγκες και να απαιτείται ειδική οργάνωση και πρόσθετη υγειονομική βοήθεια. 

Η αποτελεσματική αντιμετώπιση των θυμάτων των μαζικών ατυχημάτων ή των εκτεταμένων φυσικών καταστροφών αποτελεί πάντα μια διαρκή πρόκληση για το Εθνικό Σύστημα Υγείας μιας χώρας. Είναι επιτακτικό καθήκον της πολιτείας η εκπόνηση σχεδίων αντιμετώπισης τέτοιων καταστροφών, δεδομένου ότι ο χρόνος, ο τόπος, η έκταση και το είδος της συμφοράς, δεν είναι δυνατό να προβλεφθούν. Πρέπει να επισημανθεί ότι το Ιατρικό σχέδιο αντιμετώπισης είναι μόνο ένα μέρος του γενικότερου σχεδιασμού της πολιτείας για την αντιμετώπιση καταστροφών μεγάλης έκτασης π.χ. σεισμών. Κάθε ιατρικό σχέδιο πρέπει να χαρακτηρίζεται από ρεαλισμό και προσαρμοστικότητα, δεδομένου ότι ο αριθμός των θυμάτων σε σχέση με το διαθέσιμο ιατρικό-υγειονομικό προσωπικό και τα υλικά, τα μέσα, τις νοσοκομειακές κλίνες κλπ. Είναι κυριολεκτικά μη προβλέψιμο μέγεθος. Επιπρόσθετα οι κακώσεις των θυμάτων δυνατόν να είναι κάθε είδους. 

Είναι απαραίτητο κάθε νοσοκομείο ξεχωριστά να έχει το δικό του σχέδιο για την αντιμετώπιση μαζικών ατυχημάτων ή καταστροφών. Παράλληλα, σε συνεργασία με τα νοσοκομεία και τα υγειονομικά κέντρα της ευρύτερης γεωγραφικής περιοχής, να έχει εκπονηθεί σχέδιο για την από κοινού αντιμετώπιση εκτεταμένων καταστροφών. 

Αρχική αντίδραση  

Οι  υπηρεσίες που άμεσα, από την πρώτη στιγμή, εμπλέκονται στην αντιμετώπιση των μαζικών ατυχημάτων ή καταστροφών είναι η Αστυνομία, η Πυροσβεστική και τα Ασθενοφόρα. Απαιτείται αρμονική και διαρκής συνεργασία των εμπλεκόμενων υπηρεσιών. 

Ένα σημαντικό στοιχείο και πολλές φορές πρόβλημα κατά την αρχική αντίδραση είναι οι επικοινωνίες. Λόγω των καταστροφών και των ειδικών συνθηκών που δημιουργούνται δεν θα πρέπει αυτές να βασίζονται στο σύνηθες δίκτυο επικοινωνιών αλλά σε ανεξάρτητο δίκτυο μεταξύ όλων των εμπλεκομένων. 

Ένας κανόνας που θα πρέπει να διέπει την αρχική οργανωτική αντίδραση είναι: οι σωστές πληροφορίες στους αρμόδιους ανθρώπους όσο το δυνατόν πιο έγκαιρα. Για το σκοπό αυτό απαιτείται, από την πρώτη στιγμή, η συγκρότηση «κέντρου διοίκησης» (command centre) στην περιοχή της καταστροφής, που θα λαμβάνει αποφάσεις. Παράλληλα επιβάλλεται η δημιουργία ομάδας ή ομάδων επιτήρησης (reconnaissance team). Αποστολή αυτών θα είναι η συλλογή και μεταβίβαση των σωστών πληροφοριών σχετικά με την έκταση της καταστροφής και τον αριθμό και είδος των θυμάτων. Είναι φανερό ότι οι πρώτες πληροφορίες για τα θύματα παρέχονται από τα πληρώματα των ασθενοφόρων. 

Η συμμετοχή ιατρού, χειρουργικής ειδικότητας, τόσο στο κέντρο διοίκησης όσο και στην ομάδα επιτήρησης είναι επιβεβλημένη. Κατά συνέπεια απαιτείται η άμεση μετάβαση στο χώρο της καταστροφής των πιο έμπειρων ιατρών από τους εφημερεύοντες του πλησιέστερου νοσοκομείου. Η προσοχή αυτών των ιατρών θα πρέπει να εστιασθεί στον εκτιμώμενο αριθμό θυμάτων, στο είδος των κακώσεων που έχουν υποστεί, στην πιθανή ύπαρξη ειδικών κακώσεων και κινδύνων και στον εκτιμώμενο χρόνο άφιξης στο νοσοκομείο. Επίσης θα πρέπει να εκτιμηθεί η ανάγκη για μετάβαση στο χώρο της καταστροφής ειδικής κινητής χειρουργικής μονάδας. 

Συνιστάται, τόσο ο ιατρός της ομάδας διοίκησης όσο και ο ιατρός της ομάδας επιτήρησης, να μην εμπλακούν στην αντιμετώπιση μεμονωμένων τραυματιών γιατί αυτό θα τους αποσπάσει από το κύριο έργο τους, που είναι η εκτίμηση της καταστροφής και ο συντονισμός της όλης προσπάθειας διάσωσης. 

Σταθμοί Διαλογής 

Βαθμιαία και ανάλογα με την έκταση της καταστροφής, τον αριθμό και το είδος των θυμάτων, καθώς και την απόσταση από τα πλησιέστερα νοσοκομεία, θα πρέπει να δημιουργηθούν ένας ή περισσότεροι σταθμοί διαλογής στο χώρο της καταστροφής. 

Στόχος όλων των ιατρικών ενεργειών στο χώρο της καταστροφής είναι η ανάνηψη, η διαλογή και η διακομιδή. 

Στα μέτρα ανάνηψης περιλαμβάνεται η εξασφάλιση αναπνοής με ή χωρίς διασωλήνωση, ο έλεγχος εξωτερικής αιμορραγίας, η έναρξη χορήγησης υγρών, η ακινητοποίηση του αυχένα και η ακινητοποίηση καταγμάτων. 

Τη διαλογή των τραυματιών πρέπει να την αναλαμβάνει έμπειρος χειρουργός. Όπως είναι γνωστό διαλογή είναι η διαδικασία ταξινόμησης των τραυματιών ανάλογα με το βαθμό των επειγόντων προβλημάτων που αντιμετωπίζουν και τη βαρύτητα της κατάστασής των. Αντικειμενικός στόχος είναι να επιτευχθεί το καλύτερο για τους περισσότερους τραυματίες και να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικότερα τα διαθέσιμα υλικά και μέσα. Βασίζεται σε δύο καίρια ερωτήματα: Πόσο άμεση είναι η ανάγκη για ιατρική φροντίδα ώστε να διαφυλαχθεί η ζωή; Ποιες είναι οι πιθανότητες διάσωσης; 

Από τους περισσοτέρους οι τραυματίες ανάλογα με το βαθμό του επείγοντος και τη βαρύτητα της κατάστασης κατατάσσονται σε τέσσερις κατηγορίες: 

α. Άμεση (Immediate)

Τα θύματα αυτής της κατηγορίας έχουν απειλητικές για τη ζωή κακώσεις και είναι δυνατόν να διασωθούν εάν τύχουν άμεσης θεραπείας. Παραδείγματα αποτελούν ο υπό τάση πνευμοθώρακας, οι κακώσεις των αεροφόρων οδών, η μεγάλη εξωτερική αιμορραγία. 

β. Καθυστερημένη (Delayed) 

Τα θύματα αυτής της κατηγορίας έχουν ανάγκη οριστικής θεραπείας αλλά δεν αντιμετωπίζουν άμεση απειλή ζωής, κατά συνέπεια η αντιμετώπιση μπορεί να καθυστερήσει για λίγο χωρίς αυξημένο κίνδυνο. 

γ.  Ελαφρά (Minimal) 

Οι τραυματίες αυτής της κατηγορίας έχουν περιορισμένες κακώσεις, είναι περιπατητικοί και πολλές φορές μπορούν να φροντίσουν μόνοι τους τα τραύματα τους. Συνήθως αυτή η κατηγορία τραυματιών κατακλύζει πρώτη τους σταθμούς διαλογής και τα νοσοκομεία. 

δ. Αναμένοντες (Expectant) 

Τα θύματα αυτής της κατηγορίας έχουν θανατηφόρες κακώσεις και θα καταλήξουν παρά τις όποιες θεραπευτικές προσπάθειες. 

Από πολλούς συνιστάται η χρησιμοποίηση ειδικού ερωτηματολογίου για την απλή, γρήγορη και αποτελεσματική διαλογή των τραυματιών. Σύμφωνα με το σύστημα «START» (Simple Triage And  Rapid Treatment) σε λίγα δευτερόλεπτα είναι δυνατόν να εκτιμηθεί και να καταταγεί κάθε τραυματίας σε μια από τις παραπάνω κατηγορίες. 

Ακολούθως θα πρέπει να συντονίζεται η διακομιδή των τραυματιών στα διάφορα νοσοκομεία ανάλογα με τις δυνατότητές τους και σε σχέση με το είδος των κακώσεων που έχουν υποστεί τα θύματα. Η εκπαίδευση των πληρωμάτων των ασθενοφόρων είναι καθοριστικός παράγοντας για την ασφαλή μεταφορά των τραυματιών. Η χρήση ελικοπτέρων θα εξαρτηθεί κυρίως από την απόσταση και το είδος των κακώσεων. 

Η αρχική αντίδραση και η οργάνωση για διαλογή και διακομιδή των τραυματιών, αναφέρονται παραπάνω.

Κινητή χειρουργική μονάδα

Η ομάδα επιτήρησης και το κέντρο διοίκησης εκτιμώντας τον αριθμό των θυμάτων και το είδος των κακώσεων που έχουν υποστεί, θα πρέπει ν΄απαντήσουν στο ερώτημα αν απαιτείται ή όχι να μεταβεί κινητή χειρουργική μονάδα στο χώρο της καταστροφής. Αναμφίβολα δεν υπάρχει εύκολη απάντηση. Εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως το είδος, η έκταση και η θέση της καταστροφής. Θα μπορούσε να λεχθεί ότι εάν είναι δυνατόν να διασφαλισθεί ότι τα θύματα της άμεσης κατηγορίας θα διακομισθούν γρήγορα και με ασφάλεια στο νοσοκομείο, τότε η χρησιμότητα της κινητής χειρουργικής μονάδας είναι αμφιλεγόμενη. Σε κάθε περίπτωση, απαιτείται κινητή χειρουργική μονάδα να είναι σε άμεση ετοιμότητα. 

Οι χειρουργικές παρεμβάσεις που θα πρέπει ν΄αναληφθούν από την κινητή χειρουργική μονάδα είναι κυρίως οι σωστικές για τη ζωή, όπως τραχειοστομία, τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης θώρακα, έλεγχος εξωτερικής αιμορραγίας, ολοκλήρωση σχεδόν πλήρους ακρωτηριασμού ή και εκτέλεση ακρωτηριασμού σε παγιδευμένα άτομα με σκοπό τον απεγκλωβισμό. Επίσης μια κινητή χειρουργική μονάδα μπορεί να αποδειχθεί εξαιρετικά χρήσιμη και στην αντιμετώπιση ελαφρών τραυματισμών (συρραφές θλαστικών τραυμάτων, ακινητοποίηση καταγμάτων κλπ.) και ν΄αποφευχθεί με αυτό τον τρόπο η επιβάρυνση των νοσοκομείων από τους τραυματίες αυτής της κατηγορίας. 

Αντιμετώπιση στο Νοσοκομείο

Είναι απόλυτα απαραίτητο κάθε νοσοκομείο να έχει δικό του σχέδιο για την αντιμετώπιση μαζικών καταστροφών. Το σχέδιο αυτό πρέπει να χαρακτηρίζεται από ρεαλισμό και προσαρμοστικότητα στις δημιουργούμενες συνθήκες. Τα στελέχη που εμπλέκονται στην υλοποίηση του σχεδίου θα πρέπει να γνωρίζουν όλες τις λεπτομέρειες και οπωσδήποτε το σχέδιο αυτό θα πρέπει να έχει δοκιμασθεί, εικονικά, χωρίς προϊδεασμό του προσωπικού. 

Σημαντικά στοιχεία στην επιτυχή και έγκαιρη εφαρμογή του σχεδίου είναι η ειδοποίηση, η προσέλευση και η ταχεία δραστηριοποίηση του προσωπικού, ανεξάρτητα από το εάν βρίσκεται σε υπηρεσία ή όχι. 

Η μη απώλεια χρόνου, η αξιοποίηση του προσωπικού, η εκμετάλλευση του χώρου και η εξοικονόμηση υλικών και μέσων είναι οι βασικές αρχές στις οποίες θα πρέπει να στηρίζεται το σχέδιο. 

Το νοσοκομείο θα πρέπει να προϊδεάζεται για τον αριθμό και το είδος των θυμάτων που θα δεχθεί και να βρίσκεται σε διαρκή επικοινωνία με τους ιατρούς της ομάδας επιτήρησης και του κέντρου διοίκησης στο χώρο της καταστροφής. 

Ο χώρος υποδοχής, ο χώρος ανάνηψης, τα χειρουργεία και η μονάδα εντατικής θεραπείας θα πρέπει να βρίσκονται σε άμεση και πλήρη ετοιμότητα. 

Το ακτινολογικό εργαστήριο, η τράπεζα αίματος και το βιοχημικό και αιματολογικό εργαστήριο θα πρέπει επίσης να είναι σε πλήρη ανάπτυξη. 

Η διαλογή στο χώρο υποδοχής θα πρέπει να εκτελείται από έμπειρο χειρούργο, ο οποίος και θα καθορίζει την προτεραιότητα εισαγωγής στο χειρουργείο. Είναι κοινή εμπειρία ότι οι τραυματίες με τις ελαφρότερες κακώσεις φθάνουν πρώτοι στο νοσοκομείο. 

Θα πρέπει επίσης να εξετασθεί η σκοπιμότητα εκκένωσης του νοσοκομείου από χρόνια και ελαφρά περιστατικά. Τούτο θα οδηγήσει σε εξοικονόμηση υλικών και νοσηλευτικού προσωπικού. Είναι προτιμότερο οι τραυματίες να κατευθύνονται στην ίδια πτέρυγα νοσηλείας, με μεγάλους θαλάμους, ώστε να επιτυγχάνεται εξοικονόμηση νοσηλευτικού προσωπικού. Είναι ευνόητο βέβαια ότι απαιτείται, σ΄αυτές τις πτέρυγες νοσηλείας, ενίσχυση με πρόσθετο νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό.