Πρόληψη ιογενούς ηπατίτιδας

Στην Ιταλία έχει γίνει υποχρεωτικός ο
εμβολιασμός των νεογνών και παιδιών

Ιογενής ηπατίτιδα είναι φλεγμονή του ήπατος, που προκαλείται από πέντε τουλάχιστον ιούς (ιογενής), γνωστούς με τα γράμματα του λατινικού αλφαβήτου A,B,C,D και Ε. Μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια και να προσβάλλει άτομα κάθε ηλικίας. Αποτελεί ένα από τα πιο μεγάλα προβλήματα Δημόσιας Υγείας Παγκοσμίως, τόσο λόγω μεγάλης νοσηρότητας, όσο και θνησιμότητας. Υπολογίζεται ότι ο μισός πληθυσμός της γης έχει μολυνθεί από τον ιό ηπατίτιδας Β και ότι περίπου 350.000.000 άνθρωποι είναι χρόνιοι φορείς του. Ο κίνδυνος των φορέων της ηπατίτιδας Β να προσβληθούν από κίρρωση και καρκίνο του ήπατος είναι αυξημένος, οι δε ετήσιοι θάνατοι σ’ όλο τον κόσμο, από τις δυο αυτές παθήσεις ξεπερνούν το ένα εκατομμύριο. Η ηπατίτιδα D αποτελεί υποομάδα της ηπατίτιδας Β με βαρεία, κατά κανόνα εξέλιξη. Η χρόνια ηπατίτιδα C έχει επίσης πάνω από εκατό εκατομμύρια φορείς και πολλά εκατομμύρια θύματα από κίρρωση και καρκίνο του ήπατος, ενώ η ηπατίτιδα Α έχει επίσης προσβάλει πάνω από τον μισό πληθυσμό της γης. Στις υπό ανάπτυξη περιοχές η ηπατίτιδα Α αποτελεί σχεδόν υποχρεωτική νόσηση της παιδικής ηλικίας. Τέλος, η ηπατίτιδα Ε προκαλεί κατά καιρούς μεγάλες επιδημίες με χιλιάδες θύματα.

Στην Ελλάδα υπάρχει μεγάλο πρόβλημα ιογενούς ηπατίτιδας με 300.000 περίπου χρόνιους  φορείς του ιού και ηπατοπαθείς, κυρίως στις ηλικίες 30-60 ετών και πάνω από 100.000 φορείς του ιού C και χρόνιους ηπατοπαθείς. Η ηπατίτιδα Α έχει προσβάλει πάνω από τον μισό Ελληνικό πληθυσμό, τα τελευταία όμως χρόνια η νοσηρότητα έχει μειωθεί σημαντικά και οι νέοι ηλικίας κάτω των 20 ετών έχουν εκτεθεί σε ποσοστό μικρότερο του 10%. Η ηπατίτιδα Ε είναι ουσιαστικά ανύπαρκτη στη χώρα μας.

Πρόληψη

Τα μέτρα προλήψεως των διάφορων μορφών ιογενούς ηπατίτιδας διαφέρουν σημαντικά, ανάλογα με την συχνότητα και τον τρόπο που μεταδίδεται ο κάθε ιός. Οι δυο από τους πέντε ιούς ηπατίτιδας, ο Α και ο Ε, μεταδίδονται από το πεπτικό σύστημα (εντερική μετάδοση με μολυσμένα νερά η τρόφιμα) και προκαλούν μόνον οξεία ηπατίτιδα. Οι άλλοι τρεις ιοί, ο Β, ο C και ο D, μεταδίδονται παρεντερικός και προκαλούν τόσον οξεία όσο και χρόνια ηπατίτιδα. «Παρεντερική μετάδοση» σημαίνει ότι η είσοδος του μικροβίου δεν έγινε από το έντερο (παρ-εντερική), αλλά από άλλες πύλες εισόδου του ανθρώπινου σώματος. Η παρεντερική μετάδοση γίνεται συνήθως με τρυπήματα από μολυσμένες βελόνες, με μετάγγιση αίματος και παραγώγων ιού που προέρχονται από φορείς του ιού και με μικροτράυματα και εκδορές του δέρματος και των βλεννογόνων όταν έλθουν σε επαφή με αίμα και βιολογικά υγρά, που περιέχουν ιούς της ηπατίτιδας, όπως π.χ. σε σεξουαλική ή άλλη, πολύ στενή επαφή με φορείς του ιού.

Επειδή ο ιός της ηπατίτιδας, όπως όλοι γενικά οι ιοί, δεν αναπαράγονται έξω από το ανθρώπινο σώμα, για να επιζήσουν στη φύση χρησιμοποιούν ως ξενιστή τον άνθρωπο. Έτσι, πίσω από κάθε καινούργια μόλυνση βρίσκεται πάντοτε κάποιος άλλος μολυσμένος οργανισμός – ασθενής ή υγιής φορέας – από τον οποίο διασπείρεται ο ιός. Η διασπορά από τον φορέα μπορεί να είναι άμεση, δηλαδή με κατ’ ευθείαν μετάδοση του ιού, όπως στη σεξουαλική επαφή, είτε έμμεση με όχημα, όπως π.χ. με νερά η τρόφιμα, που έχουν προηγουμένως μολυνθεί από τα κόπρανα ασθενούς με ηπατίτιδα Α. Είναι αυτονόητο ότι αν κάποτε παύσουν να υπάρχουν φορείς, τότε η ιογενής ηπατίτιδα θα έχει εκριζωθεί.

Η πρόληψη της ιογενούς ηπατίτιδας εντοπίζεται σήμερα:

Στην εφαρμογή γενικών και ατομικών μέτρων, που μειώνουν τον κίνδυνο εντερικής και παρεντερικής μεταδόσεως των ιών, και

Στην ενεργητική ανοσοπροφύλαξη με εμβόλια που προστατεύουν από την ηπατίτιδα Α και τη Β. Επειδή ο ιός ηπατίτιδας D χρειάζεται πάντα τη βοήθεια του ιού Β, η πρόληψη της ηπατίτιδας Β ισοδυναμεί υποχρεωτικώς και με πρόληψη της ηπατίτιδας D.

Μέτρα προλήψεως εντερικής μεταδόσεως

Αφορούν κυρίως την ηπατίτιδα Α και Ε και έχουν ως στόχο τη βελτίωση του υγειονομικού επιπέδου και τη λήψη μέτρων ατομικής και γενικής υγιεινής. Η βελτίωση των δικτύων υδρεύσεως και αποχετεύσεως είναι πρωταρχικής σημασίας. Σ’ όλες τις χώρες, που βελτιώθηκε το υγειονομικό επίπεδο μειώθηκε θεαματικά η νοσηρότητα από ηπατίτιδα Α. Η προστασία νερού και τροφίμων από μόλυνση διακόπτει την διασπορά των ιών Α και Ε με την κοπροστοματική οδό. Σε ατομικό επίπεδο επιβάλλεται η καθαριότητα, το σχολαστικό πλύσιμο των χεριών, ενώ σε καιρόν επιδημίας ή σε ταξίδι σε ενδημικές περιοχές συστήνεται η αποφυγή καταναλώσεως νερού του δικτύου υδρεύσεως, ωμών λαχανικών, φρούτων και θαλασσινών.

Άτομα που έρχονται σε στενή επαφή η έχουν την νοσηλευτική φροντίδα ασθενών με ηπατίτιδα Α, όπως γιατροί, νοσηλευτές και μέλη των οικογενειών τους, πρέπει να ακολουθούν ειδικές υγειονομικές οδηγίες και να υποβάλλονται σε ανοσοπροφύλαξη με γ-σφαιρίνη ή με το νέο εμβόλιο ηπατίτιδας Α.

Ανοσοπροφύλαξη από την ηπατίτιδα Α με γ-σφαιρίνη και εμβόλιο

Η ένεση γ-σφαιρίνης προφυλάσσει για 3-6 μήνες από την ηπατίτιδα Α.

Πρόσφατα έχει αναπτυχθεί ασφαλές και αποτελεσματικό εμβόλιο για την ηπατίτιδα Α από σκοτωμένο ιό. Το εμβόλιο ασκεί προστασία για αρκετά χρόνια, ίσως και εφ’ όρου ζωής. Η χορήγηση του συστήνεται σε ευπαθή άτομα, που ταξιδεύουν σε χώρες όπου ενδημεί η νόσος. Στην Ελλάδα η νοσηρότητα από ηπατίτιδα Α έχει μειωθεί εξαιρετικά τα τελευταία χρόνια. Έτσι, στους ξένους που επισκέπτονται τον τόπο μας δεν συστήνεται πια, όπως στο παρελθόν, γ-σφαιρίνη ή εμβόλιο, ενώ στους Έλληνες που ταξιδεύουν σε άλλες χώρες, όπως της Αφρικής, Ασίας και νότιας Αμερικής, συστήνεται η προφύλαξη με τα παραπάνω. Εμβόλιο ή γ-σφαιρίνη πρέπει να χορηγείται και στα μέλη οικογενειών και γενικώς σε άτομα, που βρίσκονται σε στενή επαφή με ασθενείς σε καιρόν επιδημίας.

Μέτρα προλήψεως παρεντερικής μεταδόσεως

Αφορούν την ηπατίτιδα Β (μαζί της και την D) και την ηπατίτιδα C. Η βελτίωση του υγειονομικού επιπέδου, η αυστηρή τήρηση των κανόνων ατομικής υγιεινής, η αποφυγή στενού συγχρωτισμού και η αποφυγή διαδικασιών, που έχουν κίνδυνο παρεντερικής μεταδόσεως των ιών (ενέσεις με βελόνες και σύριγγες μη-εφάπαξ χρήσεως, τατουάζ, βελονισμοί κ.λπ.) μειώνουν σημαντικά την νοσηρότητα από ηπατίτιδα Β.

Ο έλεγχος του μεταγγιζόμενου αίματος και των παραγώγων του για ηπατίτιδα Β και C είναι υποχρεωτικός και αποτελεί αποτελεσματικό μέτρο προλήψεως της ιογενούς ηπατίτιδας μετά από μετάγγιση αίματος και πλάσματος.

Ωστόσο, η συμβολή αυτών των μέτρων στη γενικότερη πρόληψη της ηπατίτιδας Β και C είναι περιορισμένη. Όσο υπάρχουν φορείς των ιών η διασπορά της ιογενούς ηπατίτιδας θα συνεχίζεται και μόνος τρόπος αποτελεσματικής προστασίας του γενικού πληθυσμού είναι ο μαζικός εμβολιασμός. Αυτός είναι σήμερα δυνατός για την ηπατίτιδα Β, ενώ για την C δεν έχει ακόμα αναπτυχθεί εμβόλιο.

Ανοσοπροφύλαξη από την ηπατίτιδα Β με γ-σφαιρίνη και εμβόλιο.

Η ανοσοπροφύλαξη με ένεση ειδικής γ-σφαιρίνης υψηλού τίτλου αντισωμάτων κατά του ιού ηπατίτιδας Β, έχει περιορισμένη εφαρμογή λόγω μικρής διάρκειας της προστασίας της και εξαιρετικά υψηλού κόστους. Χορηγείται μόνον σε ευπαθή άτομα που εξετέθησαν τυχαία στον ιό Β, π.χ. με τρύπημα από βελόνες που χρησιμοποιήθηκαν σε ασθενείς ή φορείς. Σε συνδυασμό με το εμβόλιο ηπατίτιδας Β, εφαρμόζεται στην προφύλαξη νεογνών που γεννήθηκαν από μητέρες – φορείς του ιού Β μεγάλης μολυσματικότητας. Τέλος, επιτακτική είναι η χρήση της για την προφύλαξη από αναμόλυνση ηπατικού μοσχεύματος σε μεταμοσχευθέντες που έπασχαν από ηπατοπάθεια προκληθείσα από τον ιό ηπατίτιδας Β.

Τα εμβόλια ηπατίτιδας Β είναι ασφαλή και αποτελεσματικά. Τα πρώτα χρόνια της δεκαετίας του 1980, λόγω υψηλού κόστους και περιορισμένης διαθεσιμότητας, η χρήση τους περιορίστηκε στις ομάδες μεγάλου κινδύνου, όπως τα πολυμεταγγιζόμενα άτομα, οι νεφροπαθείς, οι οικογένειες των φορέων και το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Τα τελευταία χρόνια τα εμβόλια παράγονται σε μεγάλες ποσότητες με την τεχνολογία του ανασυνδυαζόμενου DNA και η τιμή τους έχει μειωθεί σημαντικά. Έτσι, πάνω από 30 χώρες εφαρμόζουν σήμερα το εμβόλιο ηπατίτιδας Β σ’ όλο τον παιδικό πληθυσμό τους. Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας παροτρύνει όλες τις χώρες με συχνότητα φορέων πάνω από 8% να ενσωματώσουν το εμβόλιο ηπατίτιδας Β στα προγράμματα υποχρεωτικού εμβολιασμού της παιδικής ηλικίας. Στην Ιταλία έχει γίνει υποχρεωτικός ο εμβολιασμός των νεογνών και παιδιών. Η εφαρμογή αυτού του μέτρου είναι ιδιαίτερα επιβεβλημένη στην Ελλάδα, δεδομένου ότι η συχνότητα φορέων ιού ηπατίτιδας Β είναι υψηλή, σε μερικές δε Κοινότητες ξεπερνά το 10%.

Μια σωστή τακτική εμβολιασμού κατά της ηπατίτιδας Β στον τόπο μας θα ήταν η άμεση έναρξη καθολικού εμβολιασμού των νέων ηλικιών, με υποχρεωτική την εφαρμογή του στα νεογνά και προοδευτική επέκταση του μέτρου στα παιδιά, τους εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Συγχρόνως, υποχρεωτικός θα πρέπει να είναι και ο εμβολιασμός όλων των γνωστών ομάδων μεγάλου κινδύνου, περιλαμβανομένων των σπουδαστών επαγγελμάτων υγείας και των μελών οικογενειών φορέων του ιού ηπατίτιδας Β.